一文读懂真武汤

真武汤是典型的少阴证，虽然在伤寒论中出现在太阳篇，但体现的是太阳表证导致的人体津液虚衰而导致的水气寒湿症。

1、真武汤原文

少隂病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或欬，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（316）

太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。（82）

真武湯方：茯苓三兩 芍藥三兩 生薑三兩（切） 白術二兩 附子一枚（炮，去皮，破八片）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。

若咳者，加五味半升，細辛、乾薑各一兩；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍藥，加乾薑二兩；若嘔者，去附子，加生薑足前成半斤。

在历版教材中，第82条都被作为太阳病的变证，其实，真武汤证是典型的少阴病，应该放在少阴病篇。

少阴病二三日不已，至四五日，邪气深入，肾阳虚衰，寒气凝滞，水气不化，泛滥全身；由于肾阳虚衰，虚阳外越，故见发热；由于肾阳虚衰，气化不利，则致小便不利（常伴见水肿）。

水气不化而泛滥，浸渍于胃肠，则见腹痛、自下利；浸渍于肢体，则见四肢沉重疼痛；浸渍于筋脉，则见身瞤动，振振欲擗地；水气上泛凌心，则可见心下悸；上泛清窍，则见头眩。以上是真武汤的主证。肾阳虚衰，肾失封藏，不能固摄津液，则小便利；水饮犯肺，则咳；水饮犯胃，则呕；水气浸渍大肠，则下利（甚）。以上是真武汤的或然证。

中医的水肿有在肺、在脾、在肾、在三焦、在膀胱的不同，在肾的水肿又分为阴虚和阳虚，猪苓汤证就是肾阴虚的水肿，真武汤证则是肾阳虚的水肿。

西医的水肿也分成很多种，如心性水肿、肾性水肿、肝性水肿等，但无论是什么水肿，凡是在水肿的同时有阳虚的表现者，应该就是真武汤的适应证。

从《伤寒论》所描述的真武汤证的表现来看，与西医的慢性充血性心力衰竭的表现最为相近。

中医认为，水气的泛滥是因为肾阳虚衰，不能主水。西医认为，充血性心力衰竭时，血液循环障碍，一方面是全身各组织器官得不到充足的血氧供应，表现为功能减退的虚弱状态；一方面是血液淤积，血管内的压力升高，水分向血管外渗透，导致各种水肿。如左心功能衰竭，肺循环障碍导致肺淤血肺水肿；右心功能衰竭，体循环障碍导致全身的各种水肿，如下垂性皮下水肿就是右心衰竭的典型体征，心包积液则见于严重而持久的右心衰竭全心功能衰竭则使各种水肿加重，如腹水可见于慢性右心衰竭或全心衰竭的晚期患者，胸腔积液多出现于全心衰竭的患者

心衰导致肾衰，会出现肾性水肿，而使水肿加重；心衰会导致心源性肝硬化，肝功能损害，血浆蛋白降低而使水肿加重；心衰会使胃肠道淤血致消化功能减退，营养不良，也会加重水肿等充血性心力衰竭，是各种心脏病发展到严重阶段的临床综合征。显然，西医所说的充血性心力衰竭，是疾病的严重阶段，是疾病晚期，属于虚衰性疾病。

《伤寒论》中少阴病的提纲是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，所以，我给少阴病的定义是：少阴病是伤寒过程中表现为全身性虚衰的阶段真武汤证的基本临床表现有水肿、小便不利、心下悸、或咳，这是充血性心力衰竭肺水肿的基本表现。原文中没有明确提到水肿，但根据原文中“小便不利，此为有水气”分析是应该有水肿，真武汤用于治疗水肿也是肯定的。腹痛、自下利、或呕，是充血性心力衰竭时肠胃道长期淤血的表现，肝淤血也可以出现这些表现。或小便利，是肾脏淤血引起肾功能减退的早期，可有代偿性的多尿，或夜尿增多。四肢沉重疼痛、头眩、身瞤动、振振欲僻地等，是充血性心力衰竭时，组织器官血氧供应不足而呈现的虚弱状态，当然也与组织间隙的水肿有关。如果四肢疲乏无力，下肢不足以支撑体重时，就可以出现身体颤抖摇晃欲倒地的表现头眩，是脑血氧供应不足的表现，也可能有脑水肿的存在。无论主证，还是或然证，其病机都是肾阳虚衰，水气泛滥，治宜温阳化气行水，方用真武汤。

《伤寒论·辨少阴病脉证并治篇》304 条云:“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”305 条又指出:“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”

《金匾要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》，曰:“妇人怀妊六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏”。

附子汤方：附子二枚炮，去皮，破八片 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

成无己云:“口中和者，不苦不燥，是无热也”，“背恶寒者，阳气弱，阴气胜也”;黄元御云:“口中和，则纯是湿寒”，“背恶寒者，督脉之阳衰，太阳寒水之旺”，他对于病因病机则认为:“少阴水旺，阴凝气滞，故骨节疼痛。土败水侮，四肢失温，故手足寒冷。水寒木陷，生气欲绝，故脉沉细”;陈修园云:“火用不宣，全无燥渴，故口中和”，身体痛，骨节痛，脉沉者，从阴内注于骨也……从阴注骨，是表寒里虚，病从内出，故温而兼补”。

历代医家对《金医要略》中附子汤证的病因病机论述简述如下:陈修园曰:“夫脏开风入，其阴内胜，则其弦为阴气，而发热且为格阳矣。胎胀者，热则消，寒则开也，当以附子汤温其脏，此为胎胀少腹如扇者，出其方治也”;清代名医曹颖甫认为:“妊娠六七月，胎已长成，血凝于下，热度不高，太阳寒水，化气者少，脾脏乃气虚生湿。寒湿内奎，故胎胀;流入足太阴部分，故腹痛;脾阳不能外达，故发热而恶寒”，结合脉象又云:“凡脉见弦急，俱为水胜血寒，胎气胀于内，少腹膨急而子脏开，风寒袭之，故少腹如扇。如扇云者，谓逐阵冷气相逼也”。可以看出，辨附子汤证均不离寒湿二字。

刘渡舟在305条注释中说: 附子汤的适应证, 一为阳虚, 一为寒盛。张长恩认为，附子汤证的病机是:脾肾阳虚, 寒湿凝滞。其临床指征为:背恶寒、手足寒冷, 肢体骨节疼痛,口中和,腹中冷痛,小便清长, 舌淡苔白滑,脉沉或沉弦。以此为指导，运用于临床，通过本方证病机，结合实际情况，详细辨证，将附子汤加减、化裁。

附子汤和真武汤的组合特别相像，都有附子、白术、芍药和茯苓，不同的是附子汤是用人参替换了生姜，而且白术和茯苓的配比与真武汤不同，真武汤中茯苓用量比白术多，而附子汤中白术比茯苓用量多。附子汤和真武汤的组合相比较，看起来调整并不大，但整体的“定位”和“方向”却有典型的不同。我们分别从药性即药味的排序来分析二者的异同

（一）从药性来分析

1、附子：附子是附子汤中的君药，主要起到温暖少阴的作用。

2、白术：白术在附子汤中重用到了四两，白术的颜色发淡黄，切片很像松软的黄土，里面充满了气孔。类似黄土的性质，白术在水多的时候可以吸取身体多余的水，在身体内水不足的时候可以发挥“土”的存水性，所以白术可以健脾祛湿生津液。当身体内太阴虚弱不能调动化生人体津液时，经常用白术来健脾祛湿化生津液。所以，白术常被用来使用脾虚导致的便秘，这一点，我们在第118篇《桂枝附子汤》已经有过较详细的论述。由于人体的阴阳其实经常是互为根本，相互依存的，阳虚经常伴随阴虚，阴虚也时常夹杂阳虚。阳虚体质重用白术滋养津液，实质上是通过养阴的方法来改善人体的生态系统让阳气更持久的发挥作用。

3、白芍：仲景先生在《伤寒论》中多次提到，阳虚体质要禁发汗，发汗毛孔大开会进一步损伤身体的阳气，所以白芍的作用有三个：一是白芍有固表的作用，可以在体表形成一道内敛的保护屏障，这样有助于帮助附子更有效的温暖人体；二是白芍有养阴和养津液的作用，从阴阳互根的角度看，有助于改善人体的生态系统，让阴阳更加趋于平衡和让附子发挥更大的作用；三是白芍有养肝血肝阴的效果，可以防止附子在下面加热导致消耗肝血，肝气上亢的情况。

3、人参：人参具有很好的补充人体上焦气和津的作用，通过人参的补益作用更有助于补充人体的正气和津液。

4、茯苓：茯苓在真武汤中的作用很容易理解，茯苓通利三焦可以让人体的水液在身体内流动起来，并加强多余水分的排泄。但是在附子汤中为什么要使用茯苓呢？通常附子汤是典型阳虚并津液亏虚导致背冷，组方中重用了白术滋养和保留津液，还用人参来滋补上焦的气津。从笔者的经验和《伤寒论》的用药理念来看，仲景先生在附子汤中使用了茯苓是有谨慎用意的。通常说来，使用到附子汤的病患往往是体虚瘦弱型的，阳虚而又津液匮乏，如果使用了大量的白术在短时间内很容易形成津液积蓄，阳虚无力运化而蓄水。增加茯苓的作用仔细看至少有三个方面：一是可以更有效的让身体的水液运动起来帮助津液化生，茯苓通利三焦的作用可以让水液在体内循环起来；二是茯苓向下的作用可以将药性向下导，防止附子的热上冲；三是对白术的蓄水养津液的作用可以进行调节，防止水分在身体内积蓄过多，通常阳虚的体质的确有容易积水倾向。笔者在实践中发现，大量的使用白术的确有蓄水导致水肿的作用。

5、 附子汤里没有生姜，生姜发散趋表的性质会将药性的方向引向趋于体表。附子汤在实践中有广泛的用途，常见于老年人感到畏寒背冷，背部没有力气挺直腰背，身体虚弱者经常手脚冰凉者或者感到骨头里发冷。

（二）从药物排序来分析

从以上方药区别可以看出，附子汤与真无汤的相同点，都是以少阴虚寒为根本原因，都使用了附子来温暖少阴，至于不同点，从这两个药方中药物排序就可以看出来。我们知道，《伤寒论》的组方用药非常严谨，方药当中“君臣佐使”的顺序仲景不会随意排列，排列的先后顺序通常可以反映其深刻的内涵。

1、 真武汤的排列顺序：茯苓、芍药、白术、生姜和附子。组方中的君药是茯苓，君药茯苓揭示了本组方的特点是蓄水，需要用茯苓来利水。后续的药物组合说明了是阳虚导致的蓄水。芍药占据了组方顺序的第二位，是因为芍药本身也具有利尿排水的作用，从西医的角度看，芍药可促进茯苓中有效成分的溶解，西医讲相似相溶，中医讲同气相求，两味药组合使用可加大排尿排水的力量。白术占据了组方中的第三序位，白术的作用是固土健脾，通过健脾补土来加强对水液的控制能力。生姜占据了第四位，这里主要是发挥其祛水的功能，同时其发散的功能也可以祛除血脉中的水液。附子仅仅排在了最后一位，说明真武汤的定位是以祛水邪为主，附子的暖肾作用仅仅是从属作用。

2. 附子汤的排列顺序：附子、茯苓、人参、白术和芍药。附子占据了君药的位置，说明附子汤是诊疗真正以阳虚为典型特点组方，而真正阳虚患者最典型的特点就是手脚冰凉和背冷。所以在实践中我们会发现，真正的阳虚手脚冰凉背冷患者用四逆汤效对改善手脚冰凉并不明显，如果使用附子汤则通常会立竿见影。茯苓占据了第二位，揭示了阳虚通常会导致身体内水液流通不畅，这里的茯苓起到通利三焦的作用更强些，茯苓还要更重要的一个作用是可以“引水下行”，起到温暖手足的作用。人参占据了第三位揭示了阴阳互根的原理，即阳虚通常会伴随津液亏虚和阴虚，需要用人参来补充上焦的津和气。白术占据的第四位位置说明阳虚也需要通过健脾来辅助调节，以增量脾胃的“容量”和津液确保阳气有贮存之地，并增加身体的“弹性”调节容量。白芍排列在最后一位，揭示白芍固表养阴润肝的目在整个组方中处于补益作用，可以抑制附子的热引发的肝阳上亢，白芍还有固表护持阳气的作用。