医院评审自评报告材料

综合医院评审自评报告

（综合医院）

医院名称

执业许可证号

医院地址

医院性质

申请等级级等

申请时间年月日

联系人

联系

目录

1、第一部分医院综合管理情况报告

2、第二部分医院基本情况

、第三部分医院评审所涉及的基本数据

⑴住院患者医疗质量与安全监测指标

⑵单病种质量指标

⑶实施临床路径病种一览表

⑷重症医学（ICU）质量监测指标

⑸医院感染控制质量监测指标

⑹自评结果一览表

⑺自评结果汇总表

第一部分医院综合管理情况报告

（院长汇报终稿）

第二部分医院基本情况

A医院基本情况

A1床位与建筑

A1—1编制总床位数＿＿＿，实际开放＿＿＿（现有实际情况）

A1—2建筑设施

A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿（M2）

A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2）

A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2）

A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）

A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）

A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）

A1—2—2—生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）

A1—2—每床建筑面积＿＿＿（M2）

A1—2—4病房每床净使用面积＿＿＿（M2）

A2任务

A2—1医疗任务

A2—1—1服务围

A2—1—1—1医院所在县（市、区）人口数＿＿＿＿＿＿（人）

A2—1—1—2对口支援医院数＿＿＿（所），医院名称为

A2—1—1—协作医院数＿＿＿（所）单身证明，医院名称为

A2—1—1—4社区卫生服务（下属/挂钩），社区名称为

A2—1—2病人来源

A2—1—2—1住院病人来源

A2—1—2—1—1统计期出院总人数＿＿＿＿＿＿人（近一年度统计）

A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（县）出院病人数＿＿＿＿＿＿人

占出院总人数的＿＿＿＿％

A2—1—2—1—1—2来自本市外出院病人数＿＿＿人

占出院总人数的＿＿＿＿％

A2—1—就诊病人疾病构成（ICD-10四位亚目本田美奈子，近一年度统计）

A2—1——1急诊病人前五位疾病构成（顺位）

A2—1——1—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％

A2—1——1—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％

A2—1——1—（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％

A2—1——1—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％

A2—1——1—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％

A2—1——2住院病人前五位疾病构成（顺位）

A2—1——2—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％

A2—1——2—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％

A2—1——2—（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％

A2—1——2—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％

A2—1——2—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％

A2—1——住院病人前五位死亡原因构成（顺位）

A2—1———1（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％

A2—1———2（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％

A2—1———（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％

A2—1———4（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％

A2—1———5（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％

A2—1——4手术病人前五位疾病构成（顺位）

A2—1——4—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％

A2—1——4—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％

A2—1——4—（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％

A2—1——4—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％

A2—1——4—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％

A2—2教学任务有□无□

医科大学附属医院□医科大学教学医院□

A2—2—1研究生人数＿＿＿＿人（目前在院培养总数，下同）

A2—2—1—1博士生人数＿＿＿＿＿＿人

A2—2—1—2硕士生人数＿＿＿＿＿＿人

A2—2—2进修人数＿＿＿＿＿＿人

A2—2—2—1副主任医师、主任医师进修人数＿＿＿＿＿＿人

A2—2—2—2主治医师进修人数＿＿＿＿＿＿人

A2—2—2—住院医师进修人数＿＿＿＿＿＿人

A2—2—2—4各级进修人数＿＿＿＿＿＿人

A2—2—2—5各级护师进修人数＿＿＿＿＿＿人

A2—2—2—6其他职称进修人数＿＿＿＿＿＿人

A2—2—临床实习人数＿＿＿＿＿＿人（目前在院实习数）

A2—2——1本科生临床实习人数＿＿＿＿＿＿人

A2—2——2大专生临床实习人数＿＿＿＿＿＿人

A2—2——中专生临床实习人数＿＿＿＿＿＿人

A2—科研任务

A2——1国家级科研项目＿＿＿项triumph摩托车，科研成果项（自申报之日起前三年统

计数）

A2——2省、部级科研项目＿＿项、科研成果项

A2——地、厅级科研项目＿＿项、科研成果项

A2—4学术论文

A2—4发表学术论文＿＿＿＿篇（自申报之日起前三年统计数）

A2—4—1SCI或国外刊物发表＿＿＿＿篇

A2—4—2全国性刊物（核心期刊）发表＿＿＿＿篇

A2—4—地方性刊物发表＿＿＿＿篇

A医院领导

A—1院级领导班子人数正、副院长＿＿＿人，书记、副书记＿＿＿人

A—2院长

＿＿＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿＿文化程度＿＿＿＿＿

专业＿＿＿＿＿＿职称＿＿＿＿＿＿参加本专业工作时间＿＿＿＿＿

任现职年限＿＿＿年从事管理工作年限＿＿＿年

A4组织机构及科室设置

A4—1—1职能科室＿＿＿个，工作人员＿＿＿人

职能科室名称：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿A

4—1—2医院管理组织架构图：

A4—1—医院质量管理架构图

A4—2临床科室（现有实际情况）

A4—2—1科有□无□床位数＿＿＿占总床位数＿＿％

A4—2—1—1心血管科有□无□床位数＿＿占科床位数＿＿％

A4—2—1—2呼吸科有□无□床位数＿＿占科床位数＿＿％

A4—2—1—分泌科有□无□床位数＿＿占科床位数＿＿％

A4—2—1—4消化科有□无□床位数＿＿＿占科床位数＿＿％

A4—2—1—5神经科有□无□床位数＿＿＿占科床位数＿＿％

A4—2—1—6血液科有□无□床位数＿＿＿占科床位数＿＿％

A4—2—1—7肾科有□无□床位数＿＿＿占科床位数＿＿％

A4—2—1—8肿瘤科有□无□床位数＿＿＿占科床位数＿＿％

A4—2—2外科有□无□床位数＿＿＿占总床位数＿＿％

A4—2—2—1普外科有□无□床位数＿占外科床位数＿＿％

A4—2—2—2肿瘤外科有□无□床位数＿＿＿占外科床位数＿＿％

A4—2—2—骨科有□无□床位数＿＿＿占外科床位数＿＿％

A4—2—2—4泌尿外科有□无□床位数＿＿占外科床位数＿＿％

A4—2—2—5烧伤外科有□无□床位数＿＿＿占外科床位数＿＿％

A4—2—2—6胸外科有□无□床位数＿＿＿占外科床位数＿＿％

A4—2—2—7心外科有□无□床位数＿＿＿占外科床位数＿＿％

A4—2—2—8小儿外科有□无□床位数＿＿＿占外科床位数＿＿％

A4—2—2—9整形外科有□无□床位数＿＿＿占外科床位数＿＿％

A4—2—2—10神经外科有□无□床位数＿＿＿占外科床位数＿＿％

A4—2—妇产科有□无□床位数＿＿＿占总床位数＿＿％

A4—2——1妇科有□无□床位数＿＿＿占总床位数＿＿％

A4—2——2产科有□无□床位数＿＿＿占总床位数＿＿％

A4—2—4儿科有□无□床位数＿＿＿占总床位数＿＿％

A4—2—5眼科有□无□床位数＿＿＿占总床位数＿＿％

A4—2—6耳鼻咽喉科有□无□床位数＿＿＿占总床位数＿＿％

A4—2—7口腔科有□无□床位数＿＿＿占总床位数＿＿％

A4—2—8中医科有□无□床位数＿＿＿占总床位数＿＿％

A4—2—9皮肤科有□无□床位数＿＿＿占总床位数＿＿％

A4—2—10感染性疾病科有□无□床位数＿＿＿占总床位数＿＿％

A4—2—11急诊科有□无□

抢救床数＿＿虎年祝福语2022最火，观察床位数＿＿，住院床数＿＿，监护室床位数＿＿十年约定，

清创室＿＿＿间，手术室＿＿＿间

A4—2—12重症医学科有□无□

A4—2—12—1ICU有□无□床位数＿＿＿占总床位数＿＿＿％

（其中中心ICU，科广东消防 开学第一课 ，科）

A4—2—12—2CCU有□无□床位数＿＿＿

A4—2—12—ICU有□无□床位数＿＿＿

A4—2—12—4PICU有□无□床位数＿＿＿

A4—2—1干部病房有□无□床位数＿＿＿占总床位数＿＿％

A4—2—14外宾病房有□无□床位数＿＿＿占总床位数＿＿％

A4—2—15康复科有□无□床位数＿＿＿

A4—2—16麻醉科有□无□

A4—2—17特需病房床位＿＿＿占总床位数＿＿％

A4—医技科室

A4——1检验科有□无□

A4——1—1临检有□无□

A4——1—2生化有□无□

A4——1—血清有□无□

A4——1—4细菌有□无□

A4——1—5免疫有□无□

A4——1—6输血科有□无□

A4——2临床病理科有□无□

A4——放射诊断科有□无□

A4——4放射科有□无□

A4——5核医学科（同位素）有□无□

A4——6药剂科有□无□

A4——6—1西药房有□无□

A4——6—2中药房有□无□

A4——6—制剂室有□无□

A4——7血液净化有□无□

A4——8理疗科有□无□

A4——9手术室有□无□

A4——10中心消毒供应室有□无□

A4——11超声检查室有□无□

A4——12功能检查室

TCD有□无□、心电图有□无□、脑电图有□无□、肺功能有□无□

A4——1窥镜检查室

胃镜有□无□、腹腔镜有□无□、肠镜有□无□、纤支镜有□无□

A4——14营养室有□无□

A4——15病案室有□无□

A4—4预防科有□无□

A4—5科研所（室）、中心实验室（请填写具体名称）

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿。

A4—6其他科室（请填写具体名称）

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿十年磨一剑。

A4—7重点专科（包括国家、省级临床重点专科、学科或实验室寓言故事的成语大全，请填写具体名

称及获得批准时间）

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿失孤。

A5人员编配

A5—1医院编制数＿＿＿＿＿＿人（截止到申报时间之日的实际统计）

A5—2现有职工总人数（含非编人员数）＿＿＿＿＿＿人

A5—2—1卫生技术人员总人数＿＿＿＿人，占职工总数的＿＿%

A5—2—2行政、工勤人员总人数＿＿＿人白居易的诗有哪些，占职工总数的＿＿%

A5—床位与卫生技术人员之比1:＿＿＿

A5—4床位与医师之比1:＿＿＿

A5—5床位与护士之比1:＿＿＿播音与主持专业排名，床位与病区护士之比1:＿＿＿，手术台与手

术室护士之比1:＿＿＿爱丽丝梦游奇境，重症医学科床位与病区护士之比1:＿＿＿

A5—6医生总数＿＿＿＿＿＿人

A5—6—1主任医师＿＿＿＿＿＿人

A5—6—2副主任医师＿＿＿＿＿＿人

A5—6—主治医师＿＿＿＿＿＿人

A5—6—4住院医师＿＿＿＿＿＿人

A5—6—5副主任以上医师、主治医师、住院医师之比＿＿:＿＿:＿＿

A5—7护士总数＿＿＿＿＿人

A5—7—1主任护师＿＿＿＿＿人

A5—7—2副主任护师＿＿＿＿＿人

A5—7—主管护师＿＿＿＿＿＿人

A5—7—4护师（士）＿＿＿＿＿＿人

A5—7—5副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比＿＿:＿＿:＿＿

A5—8总数＿＿＿＿＿＿人

A5—8—1主任＿＿＿＿＿＿人

A5—8—2副主任＿＿＿＿＿＿人

A5—8—主管＿＿＿＿＿＿人

A5—8—4（士）＿＿＿＿＿＿人

A5—9检验师总数＿＿＿＿＿＿人

A5—9—1主任检验师＿＿＿＿＿＿人

A5—9—2副主任检验师＿＿＿＿＿＿人

A5—9—主管检验师＿＿＿＿＿＿人

A5—9—4检验师（士）＿＿＿＿＿＿人

A5—10药师总数＿＿＿＿＿＿人

A5—10—1主任药师＿＿＿＿＿＿人

A5—10—2副主任药师＿＿＿＿＿＿人

A5—10—主管药师＿＿＿＿＿＿人

A5—10—4药师（士）＿＿＿＿＿＿人

A5—11工程技术人员＿＿＿＿＿＿人

A5—11—1高级工程师＿＿＿＿＿＿人

A5—11—2助理工程师以上＿＿＿＿＿＿人

A5—12营养师数＿＿＿＿＿＿人

A5—12—1营养师数＿＿＿＿＿＿人

A5—12—2营养护士人数＿＿＿＿＿＿人

A5—1预防科人数＿＿＿＿＿＿人

A5—14教学编制＿＿＿＿＿＿人

是否包括在本表A

5—1“医院编制数”之中是□否□

A5—15科研编制＿＿＿＿＿＿人

是否包括在本表A

5—1“医院编制数”之中是□否□

A5—15研究生导师人数＿＿＿＿＿＿人

A5—15—1博士生导师人数＿＿＿＿＿人

A5—15—2硕士生导师人数＿＿＿＿＿人

A5—16非编人员数＿＿＿＿＿＿人

A5—16—1聘用人员数＿＿＿＿＿＿人

A5—16—1—1医生＿＿＿＿＿＿人

A5—16—1—2护士＿＿＿＿＿人茶道表演，合同制护士总数占全院护士百分比＿＿＿＿

A5—16—1—其他卫生技术人员＿＿＿＿＿＿人

A5—16—1—4行政、工勤人员＿＿＿＿＿＿人

A5—17—2临时人员数＿＿＿＿＿＿人

A5—18主要科室高级卫生技术人员配备情况

A5—18—1科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级＿＿人

副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—18—2外科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级＿＿人

副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—18—妇产科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级＿＿人

副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—18—4儿科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级＿＿人

副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—18—5急诊科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级＿＿人

副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—18—6ICU主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级＿＿人

副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—18—7耳鼻喉科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级＿＿人

副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—18—8眼科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级＿＿人

副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—18—9口腔科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级＿＿人

副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—18—10中医科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级＿＿人

副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—18—11病理科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级＿＿人

副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—18—12检验科主任检验师＿＿人主任护师＿＿人高级＿＿人

副主任检验师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—18—1药剂科主任药师＿＿＿人高级＿＿人

副主任药师＿＿人

A5—18—14麻醉科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级＿＿人

副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—18—15放射科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级＿＿人

副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—18—16核医学科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级＿＿人

副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—18—17B超室主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级＿＿人

副主任医师＿＿人副主任护师＿人

A5—18—18感染性疾病科主任医师＿＿人主任护师＿＿人

高级＿＿人副主任医师＿＿人

副主任护师＿＿人

A6医疗设备

A6—1主要大型医疗设备：

A6—1—1甲类

A6—1—1—1PET有□无□

A6—1—1—2PET—CT有□无□

A6—1—1—γ刀有□无□

A6—1—1—4MM50有□无□

A6—1—1—5质子系统有□无□

A6—1—1—6其他单价在500万元以上的医用设备（请填写具体名称）

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

A6—1—2乙类

A6—1—2—1CT＿＿台

A6—1—2—2MRI＿＿台

A6—1—2—DSA＿＿台

A6—1—2—4SPECT＿＿台

A6—1—2—5LA＿＿台

A6—1—2—5彩超＿＿台

A7经济情况：（上一年度统计）

A7—1年总收入＿＿＿＿＿万元

A7—1—1业务收入＿＿＿＿＿＿万元

A7—1—1—1医疗收入＿＿＿＿＿＿万元

A7—1—1—2药品收入＿＿＿＿＿＿万元阴丽华子女，占总收入＿＿＿%

A7—1—1—住院收入＿＿＿＿＿＿万元

A7—1—1——1医疗收入＿＿＿＿＿＿万元

A7—1—1——2药品收入＿＿＿＿＿＿万元

A7—1—1——平均每床日费用＿＿＿＿＿＿元/床日

平均每出院人次费用＿＿＿＿＿＿元

A7—1—1—4门（急）诊收入＿＿＿＿＿＿万元日记两则ppt，占总收入比例＿＿＿

A7—1—1—4—1门（急）诊医疗收入＿＿＿＿＿＿万元

A7—1—1—4—2门（急）诊药品收入＿＿＿＿＿＿万元词组查询，

A7—1—1—4—平均每门（急）诊人次费用＿＿＿＿＿＿元/人次

A7—1—2上级拨款＿＿＿＿＿＿万元

A7—1—2—1经常性拨款＿＿＿＿＿＿万元

A7—1—2—2专项拨款＿＿＿＿＿＿万元

A7—1—其它收入＿＿＿＿＿＿万元

A7—1—4上年结存＿＿＿＿＿＿万元

A7—2年总支出＿＿＿＿＿＿万元

A7—2—1工资支出＿＿＿＿＿＿万元

A7—2—2业务支出＿＿＿＿＿＿万元

A7—2—医疗设备购置费＿＿＿＿＿＿万元

A7—2—4基建、房屋修善费＿＿＿＿＿＿万元

A7—2—5其他支出＿＿＿＿＿＿万元

A7—年结余＿＿＿＿＿＿万元

A7—4年亏损＿＿＿＿＿＿万元

A7—5固定资产总额＿＿＿＿＿＿万元

A7—5—1房屋建筑＿＿＿＿＿＿万元

A7—5—2医疗设备＿＿＿＿＿＿万元

A7—5—其他＿＿＿＿＿＿万元

B医院主要统计数据

B1医院运行基本监测指标（申报前一年度统计）

B1—1资源配置：

B1—1—1实际开放床位数＿＿＿＿床

B1—1—2重症医学科实际开放床位数＿＿＿＿床

B1—1—急诊观察实际开放床位数＿＿＿＿床

B1—1—4全院员工总数＿＿＿＿人

B1—1—5卫生技术人员数＿＿＿＿人

B1—1—6医师总数＿＿＿＿人

B1—1—7护理人员总数＿＿＿＿人

B1—1—8医技人员总数＿＿＿＿人

B1—2工作负荷：

B1—2—1年门诊人次

B1—2—2年健康体检人次

B1—2—年急诊人次

B1—2—4年留观人次

B1—2—5年住院患者入院人次

B1—2—6年住院患者出院人次

B1—2—7年出院患者实际占用总床日数天

B1—2—8年住院手术例

B1—2—9年门诊手术例

B1—质量：

B1——1手术冰冻石蜡诊断符合例数例，符合率%。

B1——2恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例，符合率%电视剧战雷。

B1———1住院患者死亡例

B1———2自动出院例数例

B1——4—1住院手术例数例，其中三、四级手术率分别为

B1——4—2住院手术死亡例数例

B1——5—1住院危重抢救例数例

B1——5—2住院危重抢救死亡例数例

B1——6—1急诊科危重抢救例数例

B1——6—2急诊科危重抢救死亡例数例

B1——7新生儿患者住院死亡率%

B1—4工作效率（项目及数据引自医院财务报表）

B1—4—1出院患者平均住院日天

B1—4—2平均每床位工作日天

B1—4—床位使用率%

B1—4—4床位周转次数次

B1—5患者负担（项目及数据引自医院财务报表）

B1—5—1每门诊人次费用元，其中药费元湖南二本学校，其中抗菌药物

费用元

B1—5—2每住院人次费用元唯美头像 女生，其中药费元，其中抗菌药物

费用元

B1—6资产运营（项目及数据引自医院财务报表）

B1—6—1—1流动比率

B1—6—1—2速动比率

B1—6—2医疗收入/百元固定资产

B1—6—业务支出/百元业务收入

B1—6—4资产负债率

B1—6—5固定资产总值

B1—6—6—1医疗收入中药品收入比率

B1—6—6—2医疗收入中医用材料收入比率

B1—7科研成果（评审前五年）

B1—7—1—1国论文数ＩＳＳＮ篇

B1—7—1—2国论文被引用次数次

B1—7—1—ＳＣＩ收录论文数/每百开放床位

B1—7—2—1承担与完成国家科研课题数/每百开放床位

B1—7—2—2承担与完成省级科研课题数/每百开放床位

B1—7——1获得国家科研基金额度/每百开放床位

B1—7——2获得省级科研基金额度/每百开放床位

第三部分医院评审涉及的基本数据

表1

住院患者医疗质量与安全监测指标

注：请依据卫生部《综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第二节（住院患者医疗质量与安

全监测指标）解读进行统计。

表1-1

2012年住院重点疾病

序号

1-1-1

1-1-2

1-1-

1-1-4

1-1-5

1-1-6

1-1-7

1-1-8

1-1-9

疾病名称

急性心肌梗死

充血性心力衰竭

脑梗死和脑出血

创伤性颅脑损伤

消化道出血

累及身体多部位损伤

细菌性肺炎

慢性阻塞性肺疾病

糖尿病（总数E10-E14）

平均住院死亡例

总例数平均住院费用

日数

15日再

死亡率住院例

数

1日再

住院例

数

15日再

住院率

糖尿病长期并发症（肾脏、

眼睛、神经等）

糖尿病短期并发症（酮症、

高渗透压、昏迷）

糖尿病截肢

糖尿病无并发症

1-1-10

1-1-11

1-1-12

1-1-1

1-1-14

1-1-15

1-1-16

1-1-17

1-1-18

结节性甲状腺肿

急性阑尾炎伴弥漫性腹膜

炎或脓肿

前列腺增生

肾衰竭

败血症（）

高血压病（）

急性胰腺炎

恶性肿瘤术后化疗

恶性肿瘤维持化疗

表1-2

2012年住院重点手术

手术名称

1-2-1髋、膝关节置换术

1-2-2椎板切除术或脊柱融合相关手术

1-2-胰腺切除手术

1-2-4食管手术

1-2-5腹腔镜下胆囊切除术

1-2-6冠状动脉旁路移植手术

1-2-7经皮冠状动脉介入（PCI）

1-2-8颅、脑手术

1-2-9子宫切除术

1-2-10剖宫产

1-2-11分娩

1-2-12腺手术

1-2-1肺切除术

1-2-14胃切除术

1-2-15直肠切除术

1-2-16肾与前列腺切除术

1-2-17血管修补术

死亡例

总例数

数

术后非预

期再手术

例数

平均住

院日

平均住院费用

1-2-18

恶性

肿瘤

手术

1-2-18-1甲状腺联合根治术

1-2-18-2喉癌联合根治术

1-2-18--1全肺切除术

1-2-18--2肺叶切除术

1-2-18--胸腔镜下肺叶切除术

1-2-18-4-1食管部分切除、食管胃弓上吻合术

1-2-18-4-2食管部分切除、食管胃弓下吻合术

1-2-18-5-1胃远端切除术

1-2-18-5-2胃近端切除术

1-2-18-5-全胃切除术

1-2-18-6肝叶切除术

1-2-18-7-1左半结肠切除术

1-2-18-7-2右半结肠切除术

1-2-18-7-直肠前切除术

1-2-18-7-4腹会阴联合直肠切除术

1-2-18-8惠普尔氏术

1-2-18-9-1腺癌改良根治术及其他

1-2-18-9-2腺癌保留房术

1-2-18-10肾癌根治术

1-2-18-11前列腺癌根治术

1-2-18-12根治性膀胱切除术

1-2-18-1双侧输卵管-卵巢切除术

1-2-18-14全子宫切除术

1-2-18-15盆腔淋巴结清扫术

表1-

2012年麻醉情况

1--1麻醉总例数/季/年

1--1-1全身麻醉例数

1--1-2其中：体外循环

1--1-椎管麻醉

1--1-4神经阻滞麻醉

1--1-5其它麻醉

合计

第一季度第二季度第三季度第四季度合计

1--2由麻醉医师实施镇痛例数/季/年

门诊患者例数住院患者例数其中：手术后镇痛例数

第一季度

第二季度

第三季度

第四季度

合计

1--由麻醉医师实施心肺复例数/季/年

心肺复例数

第一季度

第二季度

第三季度

第四季度

合计

1--4麻醉复（Ｓｔｅｗａｒｄ醒评分）管理例数/季/年

进入麻醉复室例数离室时Steward评分≥4分例数

第一季度

第二季度

第三季度

第四季度

合计

1--5麻醉非预期的相关事件例数/年

麻醉中发生未预

期的意识障碍例

数

第一季度

第二季度

第三季度

第四季度

合计

麻醉中出现氧饱

和度的重度降低

例数

全身麻醉结束时

使用催醒药物例

数

麻醉中因误咽误

吸引发呼吸道梗

阻例数

麻醉意外死亡例

数

其他非预期的相

关事件例数

1--6麻醉分级(ＡＳＡ病情分级)管理例数/季/年

ASA-I级/术后死亡ASA-II级/术后死亡ASA-III级/术后死

亡

第一季度

第二季度

ASA-IV级/术后死亡ASA-V级/术后死亡

第三季度

第四季度

合计

表1-4

2012年手术并发症与患者安全指标

1-4-1住院患者压疮发生率及严重程度

序号指标名称

患者入院前已有压疮（主

要诊断中有ＩＣＤ-10编

码与名称）

有一级压疮

有二级压疮

有压疮

有四级压疮

自家庭入住时有压疮的

患者

自养老院入住时有压疮

的患者

分子

患者入院前有一处或多处压疮的总例

次（季度）

患者入院前有一处或多处一级压疮的

例次（季度）

患者入院前有一处或多处二级压疮的

例次（季度）

患者入院前有一处或多处压疮的

例次（季度）

患者入院前有一处或多处四级压疮的

例次（季度）

自家中入住急性照护有一处或多处压

疮的患者人次

自长期照护机构入住急性照护有一处

或多处压疮的患者人次

分母-1

住院患者总例数（季度）

住院患者例数（季度）

住院患者例数（季度）

住院患者例数（季度）

住院患者例数（季度）

住院患者例数（季度）

住院患者例数（季度）

分母-2

1-4-1-1-1

1-4-1-1-2

1-4-1-1-

1-4-1-1-4

1-4-1-1-5

1-4-1-1-6

1-4-1-1-7

1-4-1-1-8

1-4-1-1-9

1-4-1-2-1

1-4-1-2-2

1-4-1-2-

1-4-1-2-4

1-4-1-2-5

1-4-1--1

1-4-1--2

1-4-1--

1-4-1--4

1-4-1--5

1-4-1--6

1-4-1--7

1-4-1--8

自其他医院转入时有压

疮的患者

自其他来源入住时有压

疮的病人

住院期间发生压疮

发生一级压疮

发生二级压疮

发生压疮

发生四级压疮

住院期间压疮发生率

骶尾椎骨处压疮发生率

坐骨处压疮发生率

股骨粗隆处压疮发生率

跟骨处压疮发生率

足踝处压疮发生率

肩胛骨处压疮发生率

枕骨处压疮发生率

自医院入住急性照护有一处或多处压

疮的患者人次

自其他来源入住急性照护有一处或多

处压疮的患者人次

入住急性照护有一处或多处压疮的患

者人次

入住急性照护有一处或多处第一级压

疮的患者人次

入住急性照护有一处或多处第二级压

疮的患者人次

入住急性照护有一处或多处第压

疮的患者人次

入住急性照护有一处或多处第四级压

疮的患者人次

分子入住急性照护有一处或多处压疮

的患者人次

在同一次住院期间发生骶尾椎骨处所

有级数压疮的患者人次

在同一次住院期间发生坐骨处所有级

数压疮的患者人次

在同一次住院期间发生股骨粗隆处所

有级数压疮的患者人次

在同一次住院期间发生跟骨处所有级

数压疮的患者人次

在同一次住院期间发生足踝处所有级

数压疮的患者人次

在同一次住院期间发生肩胛骨处所有

级数压疮的患者人次

在同一次住院期间发生枕骨处所有级

数压疮的患者人次

住院患者例数（季度）

住院患者例数（季度）

入院时评估属高风险患者例数

入院时评估属高风险患者例数

入院时评估属高风险患者例数

入院时评估属高风险患者例数

入院时评估属高风险患者例数

入院时评估属高风险患者住院总床日

数（季度）

入院时评估属高风险患者住院总床日

数（季度）

入院时评估属高风险患者住院总床日

数（季度）

入院时评估属高风险患者住院总床日

数（季度）

入院时评估属高风险患者住院总床日

数（季度）

入院时评估属高风险患者住院总床日

数（季度）

入院时评估属高风险患者住院总床日

数（季度）

入院时评估属高风险患者住院总床日

数（季度）

住院患者例数（季度）

住院患者例数（季度）

住院患者例数（季度）

住院患者例数（季度）

住院患者例数（季度）

住院总床日数（季度）

住院总床日数（季度）

住院总床日数（季度）

住院总床日数（季度）

住院总床日数（季度）

住院总床日数（季度）

住院总床日数（季度）

住院总床日数（季度）

1-4-1--9

1-4-1--10

其他部位压疮发生率

多处压疮发生率

在同一次住院期间发生其他部位所有

级数压疮的患者人次

在同一次住院期间发生二处（含）以

上所有级数压疮的患者人次

入院时评估属高风险患者住院总床日

数（季度）

在同一次住院期间发生一处或多处所

有级数压疮的患者人次

院总床日数（季度）

1-4-2医院跌倒/坠床发生率及伤害严重程度

序号

1-4-2-1-1

1-4-2-1-2

1-4-2-1-

1-4-2-1-4

1-4-2-1-5

指标名称

住院患者的跌倒与原因

因患者健康状况而造成跌

倒比率

因、药物和（或）麻

醉反应而造成跌倒比率

因环境中危险因子而造成

跌倒比率

因其他因素而造成跌倒比

率

跌倒造成伤害程度

分子

病历中有记录的跌倒数

因患者健康状况而造成跌倒事

件数

因、药物和（或）麻醉反应

而造成之跌倒事件数

因环境中危险因子而造成跌倒

事件数

因其他因素而造成跌倒事件数

分母1

入院时评估属高风险患者例数

入院时评估属高风险患者例数

入院时评估属高风险患者例数

入院时评估属高风险患者例数

住院人日数

分母2

有记录的跌倒数

有记录的跌倒数

有记录的跌倒数

有记录的跌倒数

入院时评估属高风险患者例数

有记录的跌倒数

1-4-2-2-1

1-4-2-2-2

1-4-2-2-

跌倒造成伤害事件数入院时评估属高风险患者例数

有记录的跌倒伤害事件数

入院时评估属高风险患者例数

入院时评估属高风险患者例数

有记录的跌倒伤害事件数

有记录的跌倒伤害严重度1级事

跌倒伤害严重度1级比率

件数

有记录的跌倒伤害严重度2级事

跌倒伤害严重度2级比率

件数

1-4-2-2-4

1-4-2-2-5

跌倒伤害严重度级比率

有记录的跌倒伤害严重度级事

件数

两次或两次以上的有记录跌倒

患者数

有记录的跌倒伤害事件数

入院时评估属高风险患者例数

一次或一次以上的有记录跌倒患

者数

再次发生跌倒比率入院时评估属高风险患者例数

1—4—择期手术后并发症：择期手术后并发症发生率%，并发症例择期手术例

1—4——1手术并发症（严重但可）导致的死亡

1—4——2手术后伤口裂开

1—4——手术后肺栓塞或深静脉血栓

1—4——4手术后出血或血肿

1—4——5手术后髋关节骨折

1—4——6手术后生理与代紊乱

1—4——7手术后

1—4——8手术后败血症

1—4—4产伤发生率

1—4—4—1产伤——新生儿

1—4—4—2产伤——器械辅助分娩

1—4—4—产伤——非器械辅助分娩

1—4—5因用药错误导致患者死亡发生率

1—4—6输血∕输液反应发生率

1—4—7手术过程中异物遗留发生率

1—4—8医源性气胸发生率

1—4—9医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生

表2

2012年单病种质量指标

注：请依据卫生部《综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第三节（单病种质量指标）解读进行统计高考早餐吃什么最好。

2-1

2-2

2-

2-4

2-5

2-6

2-7

病种名称

急性心肌梗死

急性心力衰竭

社区获得性肺炎

脑梗死STK

髋关节置换术

冠状动脉旁路移植术

围术期预防感染

总例数符合监测指标例数住院天数住院费用备注

2-8社区获得性肺炎-住院、儿童

表

2012年实施临床路径病种一览表

实施情况

专业

实施效果

单病种次均费用

（总费用和总药费）

病种实施科室

进入路完成路

平均住院日

病种死亡医院感染发

径例数径例数率（%）生率（%）

表4

2012年重症医学（ICU）质量监测指标

注：请依据卫生部《综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第四节（重症医学质量监测指标）

解读进行统计。

住

院

患

者

人

日

数

呼吸

机使

用人

日数

VAP

感

染

例

数

VAP预

防率‰

VAP

发病

率‰

动静

脉置

管人

日数

动静

脉置

管相

关血

行感

染例

数

导管

相关

血行

感染

发病

率‰

留置

尿管

人日

数

尿管相

关泌尿

系感染

例数

尿管

相关

泌尿

系感

染发

病

率‰

非预期

24h重

返率%

非预期

48h重

返率%

APACHE

Ⅱ评15

分以上

患者死

亡率%

APACHE

Ⅱ评15

分以下

患者死

亡率%

APACHE

Ⅱ评15

分以上

患者压

疮发生

率%

APACHE

Ⅱ评15

分以下

患者压

疮发生

率%

人工

气道

脱出

例数

第一

季度

第二

季度

第三

季度

第四

季度

全年

合计

表5

2012年医院感染控制质量监测指标

注：请依据卫生部《综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第六节（医院感染控制质量监测

指标）解读进行统计空间日志名。

5-1呼吸机、留置导尿管、血管导管相关感染发病率

第一季度

第二季度

第三季度

第四季度

全年

呼吸机相关肺炎发病率（‰）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）血管导管相关血流感染率（‰）

5-2不同感染风险指数手术部位感染发病率（％）（季度/年）

0级手术例数

Ⅰ级手术例数

浅层组织深部组织器官腔隙

手术部位感染发病率（％）手术部位感染发病率（％）手术部位感染发病率（％）手术部位感染发病率（％）

Ⅱ级手术例数

Ⅲ级手术例数

表6

医院自评结果一览表

（详见《综合医院现场评审手册》）

表7

医院自评结果汇总表

结

数

果

量

章

节

第

一

章

第

二

章

第

三

章

第

四

章

第

五

章

第

六

章

合

计

A

数

量

B

数

量

C

数

量

D

数

量

E备

注

比例

（%）

比例

（%）

比例

（%）

比例

（%）

比例

（%）