护理文书书写

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护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单、

入院评估、健康教育、出院记录、翻身单等

病历重要性：

①病历作为第一手信息资料空间刷留言，对医疗、、教学、科研、医院管理其着重要作用

②是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据

书写基本规范：

1.客观、真实、准确、及时、完整

2.蓝黑墨水书写

.中文和医学术语

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

4月坨岛好玩吗.按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任

如有带教学生泰戈尔的代表作，署名方式：老师姓名/学生姓名

5.度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准

5今生今世 张国荣.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确应聘阅读答案。书写过程中出现错字时，应当

用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角或旁边更改字月亮上的足迹，并注明修改者的姓名和时

间

严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹孙中山资料。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实

的内容

（一）体温单

为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、

出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况给女朋友的留言，十分重要，因此放在

病历的第一页

2疯狂猜图答案电影电视.记录方式：人工记录

电脑记录

•眉栏填写：用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年龄+岁、科别、入院日期、门诊号、住

院号、每页第一日填写年月日，其余6天只填写日，跨年填写年、月、日张仲景伤寒论，跨月填

写月、日

•在４２℃—４０℃之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、转入（出）、出院、死亡

——几点几分）；手术不写时间电脑ip地址怎么查，竖破折号占两格

•手术天数：第一次手术和第二次手术的天数按规格要求填写单恋是你。第一次手术连续填写

10天江南水都，如在10天内又做手术，第一次手术数作为分母填写小学生新年寄语，如：在术后天行第

二次手术当天填写（2）、1/4，2/5圣诞节英文怎么说，连续写至末次手术第10天

。住院当天应记录：血压（mmHg）、体重(kg)不能行走的写（平车或轮椅）;每周测一

次血压、体重（卧有患者填写卧床）00g硬盘。然后根据医嘱记录血压，手术当天记录一次

•出入量：根据医嘱记录出入量等到烟火清凉歌词，带引流管应每天记录引流量；记录出入量（记尿量）

的不绘小便次数

•大便：三天未大便者，应处理并使用符号记录1/E农药管理条例，大便失禁符号＊

•血压书写：体温单上血压只记录一次，BID的下午的血压应记录在护理记录单上

•出院记录：出院当日根据出院的时间绘制当日的体温、脉搏和呼吸

•体温单的绘制：

•常规测试７am、３pm体温

•新入院、转入、手术及体温超过7创先争优承诺书.2℃应连测四次正常后可改测每天二次

•T超过３９℃应有降温符号，红铅笔画虚线表示；T上升１2021国庆节高速免费时间.5℃、下降２℃应有复

试符号，红铅笔划小钩表示

精品资料

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•擅自离院的T不连线

•体温不升在5℃线下用蓝铅写不升，T不连线，并连测四次T

•危重患者4h测一次T

（二）医嘱单

医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、、用药和护理等具体的治

疗方案，由医务人员共同执行博比查尔顿，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，

须待问、查清后方可执行

内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、

药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查手段卫生院院长述职报告。医生在所开医嘱之后签全名

2门萨会员.医嘱的种类

长期医嘱：有效时间在24小时以上者浙江专科学校排名。在医生写明停止时间后失效

停止医嘱时，应把相应的服药、等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，

并注明时间。

•长期医嘱单书写规范：

•医嘱处理者、核对者签全名及时间

•医嘱者在同一时间内下多条医嘱，签名是在第一行及最后一行，中间用双点表示

•停止医嘱签名同前

•术前医嘱应用红线截止；转出及出院也应用红线终止

临时医嘱：为24小时以内的医嘱

•临时医嘱单：

•处理医嘱者在核对者处签名，谁执行临时医嘱在执行者处签全名及执行时间

•临时医嘱应与输液单签名及时间相符

•皮试签看皮试的时间

•小夜班护士签术前通知禁饮食时间

•转出不用画红线，出院医嘱应用红线终止

•未执行的医嘱应在医嘱后用红笔写(未用)

•大小便常规签名请不要漏签

输液粘贴单规范要求：

•眉栏：应用钢笔填写科别姓名及住院号输液单：左右侧空白处应再用黑粗笔写清楚

床号爱的教育读书笔记，要与输液单的床号一致网游公会名字大全，加床应写如A01；

•皮试应用黑粗笔再写一次

•核对者签名：主班与班、主班与夜班、夜班与夜班之间，核对完医嘱后应及时

在输液单核对处签名及时间；

•室输液单：应在早晨加药前核对后签名

•患者输液单：

•由操作者在静脉穿刺时输注第一袋液体后放在患者处财务实习报告，签穿刺时间、打钩及签名

•更换液体时签更换的时间、打钩、签全名

•特殊用药如白蛋白等，输液单上要有患者或其家属签字

•欠费或拒绝执行的，应在输液单上写明原因孕婴产品，并让患者或其家属签字，粘贴到粘贴

单上

室输液单：

•第一步液体要有操作者签核对完药出室的时间

•加药后要在药物前打钩并签名

•输液单签名字迹工整，用蓝圆珠油笔签字

精品资料

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•输液单粘贴应整齐职业生涯规划范文，按时间上下排列幼儿园毕业文案，及时换页粘贴庆国庆图片大全大图，放入患者病历夹内

青霉素类药物要操作者和核对者双签名

•皮试注明做和看的时间跨年倒计时，并签名恐龙的资料，同时标明皮试的性质，在输液单右上方再次标注，

及时在临时医嘱单上注明皮试性质并签看的时间检查范文，如阳性小便疼痛出血，应用红笔标注，并在微

机患者信息上标明皮试性质即使英文，及时填写阳性记录单

•临时输液单执行后及时在临时医嘱上签字

•停用青霉素类或头孢类抗生素公务员报考流程，及时取消皮试信息

（三）护理记录单

•护理记录的作用：保护患者的利益温故知新，规范护理行为，为患者的诊断、、会诊提

供依据公路工程。保护医护人员抱着太阳的月亮，作为纠纷时举证的依据

一般患者护理记录：

是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录宁波大学怎么样，内容包括：患

者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效

果、护士签名等

•如何确定使用何种护理记录单：特级护理的患者、一级护理并有危重医嘱的患者，

用特殊患者护理记录单

•即下病危、病重通知、监护室患者，其余用一般患者护理记录单

•护理记录的书写频率如何确定频率应根据医嘱和病情

•一级护理：病情变化随时记录，至少每天次记录一次

•二级护理：每周2—次

•护理及慢性病的患者：每周一次

要求：

（1）日期、时间用阿拉伯数字表示，年和月日分两行书写；月日之间顿号相连

（2）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）

（）首次记录应在患者入院2小时内完成，6Pm至次日8Am入院的患者应由当班护士当班

完成

（4）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录

下来

（5）术后护理记录，手术后连续记录四次，直到生命体征平稳，每次记录必须又T、P、R、

BP的情况。术后每班记录至少1次学习体会文章，根据病情连续记录天，病情变化时随时记录

（6）记录后护士及时签全名

（7）因病情变化最新发型图片女，医生下达病危或病重医嘱，应及时用危重患者护理记录单记录格子铺卖什么最赚钱，终止一

般患者护理记录

•一般患者护理记录单的组成：入院评估上海租房合同下载，健康教育记录单、住院过程记录月的诗句,转科（转

出、转入）记录，出院记录

首次护理记录书写要求：新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和

处置要点，应在本班次内完成记录

•首次记录的内容及层次：

•1、入院时间、入院方式、诊断

•2、主诉不适症状

•、生命体征

•4、护理查体获得的阳性体征

•5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）

•6、护理级别

精品资料

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7、医嘱饮食要求

8、、护理措施实施情况及效果

9、重要的告知项目、效果

护理记录规范样例1

2、45:0pm

于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压级（极高危险组）、心功能Ⅲ

级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入屹立造句，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠

0mg财务工作个人总结，0ug/min输液中病假条，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T6.0℃，

P110次分人声鼎沸的反义词是什么，R0次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀人生的棋局，双下肢轻度指压痕梦遗是怎么回事。Ι级护

理描写大海的文章，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分婚假的规定。

硝普钠调至50ug/min梁王魏婴觞诸侯。行心电图检查小学生作文竞赛题目，采血标本急检肾功。告知卧床休息江宁东山外国语学校，在床上

进食、洗漱、排二便交通安全标志，体位变动不宜过大金属大师出装，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示

了解

•首次记录中如何书写现病史

原则为现病史与病情发展有必然联系的写高手身影，没有则不写。如：药物中毒的患者，经

急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人得与失，1月前在某医院

做阑尾切除术口吃法，呕血病人在家呕几次，量多少

•住院过程护理记录：

•针对首次记录中患者健康问题的病情观察、、护理措施及效果

•病情变化时患者的主诉感恩的简短文案，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病

情变化采取的、护理措施及效果

•重要的健康教育内容、效果

护理措施

护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等

执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、措施

合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等

效果：患者接受或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的

效果观察高考2021年几月几号，记录应是客观评价斗兽场，忌用主观判断语言描述、护理效果。应用患者

的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态

健康教育：

•常规的宣教，不记录具体内容极品女，只写宣教的项目

•对有不安全因素的患者进行教育指导应记录

对特殊检查、手术、特殊、护理措施、用药记录“进行告知”

•特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况

特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录你若安好便是晴天林徽因传，

如不能掌握要及时与相关人员反映并记录

•每日均要进行的护理观察项目、时间性的护理操作

如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果一元一次方程。

如：需2小时翻身，不必每2小时记一次入党申请书字数，交班前记录日间协助患者

每2小时更换体位，受压部位忆冼星海，观察患者皮肤完整，无红肿

•引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml

手术患者护理记录的内容

1、几点回病房

2、用的什么麻醉方式爱情从告白开始剧情，做的什么手术

•

•

•

•

精品资料

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、回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出文艺晚会主持稿，引流条、量、，输

液情况有几组、什么药、余量

4、清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果

5、患者自述的感觉

6、次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等

手术护理记录样例

•在全麻下行“右肺上叶切除术”for the lonely，1：00返回病房勤能补拙的作文，带回一组液体5%GS余量00ml

40gtt/min静滴新来的王老师。全麻未清醒，取去枕平卧位皇帝的新装续写00字，头偏向一侧，特级护理，禁食水丁当 我爱他，

吸氧L/min，心电监护示：窦性心律为什么爱吃我的小鸟，Spo299%护理专业知识，切口敷料固定良好，无渗出了不起的盖茨比小说，胸

带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在0至-20cmH2O

之间什么牌子的面巾纸好，引流管周围皮肤无皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有—4个气泡溢出

转入护理记录内容

•同首次护理记录内容样例：

11、11pm

于12：45由消化内科转入赠汪伦古诗的意思，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血先进班组材料。”于

双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min雪莲菌的危害，林格组500ml60gtt/min项羽简介。自诉心

慌、无力。精神萎糜常识题，面苍白氰水母，特护学习部工作总结，禁食水泛白的记忆，吸氧2L/min大花轿火风。告知绝对卧床休息，

安慰不要紧张，已了解

转出护理记录

患者转出时的一般情况：生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征，病人主诉不

适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行的护理措施：心电监护、血氧监

护、吸氧、冬眠，将转入的科室名称

•转出护理记录样例1

9、201pmT6℃五年级上册语文第一单元作文，P86次/分观看榜样5观后感，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，

四肢肌力Ⅴ级简介模板，周身皮肤完好心灵美的作文。心电监护示：心率86次/分11 15案件，律不齐，房颤无事可做而又无拘无束的词语。自

诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于L/min吸氧中不忘国耻振兴中华演讲稿00字。遵医嘱转往心内科insisted，携

带氧气袋，护送前往

转出护理记录样例2

1、111pm

T6℃qq游戏记牌器，P86次/分消极近义词，R20次/分傻娘，Bp120/80mmHg七夕祝福的话，遵医嘱转至内分泌初中作文教案，患者昏睡，

留置尿管通畅汤泊温泉住宿，留置胃管通畅，患者日内排尿70ml。滴流已结束

•出院护理记录书写的内容及层次

注明：预约出院欧亨利短篇小说，出院指导的重要内容应记录烘的组词，特殊用药、需出院后连续进行的治

疗及护理措施的指导应予记录。

•出院护理记录样例

5、1110am

预约明日出院，指导家庭自备氧气的应用注意事项市场营销技巧及策略，指导室内锻炼马蓉出轨照片，床边活动防止

摔倒等老年护理常识助学筑梦铸人文章，患者及家属表示了解

•护理记录要求提示：

•擅自离院、外出检查者要及时记录外出时间和返回时间

•患者体温超过7.5℃我和祖国，每班都要记录直到体温正常为止IBM一键还原，并写明如何处理及结果

•一级护理患者要记录心理变化，输液情况，病情观察，皮肤婴儿哭闹的原因，护理（如翻身），术后

指导饮食、功能锻炼等

•护理记录要求提示：

精品资料

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根据医嘱进行的，如打止痛药、发烧患者物理降温、便秘患者应用开塞露等一

定要记录，并要评价并记录处理后的结果

•患者拒绝或护理，不听从护理人员劝告使用危险品（如热水袋），在记录上要写

明瑜伽瘦身吗，并告知医生，患者及家属需要签字

如何减轻护理记录书写负担

⒈每日均要进行的护理观察项目

⒉时间性的护理操作

⒊针对上次记录中存在健康问题的连续、护理措施及效果

⒋患者不适主诉、前次记录中不适主诉的转归

⒌发生变化的生命体征、护理查体的阳性体征

⒍针对病情变化或需要采取的、护理措施及效果

⒎针对患者现有问题的健康教育、告知的主要内容

⒏合理运用法律、法规赋予的修改方式

书写护理记录要有连续性

危重患者护理记录：

是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录东张西望照样子写词语。危重患者护理

记录应当根据相应专科的护理特点书写

内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉

搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等陈安之成功学。

记录时间应具体到分钟

要求：

（1）医生开出病危、病重医嘱后，护士应及时用“危重患者护理记录单”进行危重患者护理

记录

（2）详细准确记录生命体征慢性荨麻疹偏方，记录时间具体到小时、分钟瑶族的传统节日是什么，病情变化随时记录。病危者体

温无特殊变化时每天至少要有4次记录，特殊情况增加记录次数

（）准确记录出入量金山系统重装高手，入量记实入量元旦联欢会作文，包括：食物的含水量、每次饮入水量、液体、血液

相应时间的输入量；出量包括：尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。

并将其颜、性质记录于病情栏内艾丽丝 门罗。日间小结、24小时总结用红墨水笔双线标识

（4）病情观察情况、护理措施和效果应客观记录患者24小时内病情观察情

况、护理措施和效果清算中心。重点突出、简明扼要、有连贯性ip地址设置。手术患者还重点记录麻醉方式、

手术名称、患者返回病室时的状况、伤口、引流情况等

（四）手术护理记录

指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用的器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时

完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械

和敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名等

（五）其他护理文件

生命征记录单、出入量记录单、翻身单、巡视单、入院评估、出院记录、健康教育记录

单等

住院病历的

保管和管理

1、患者入院后围棋的故事，所有建立的医疗文件有护士按规定顺序排列好千里送鹅毛礼轻情意重，置病历夹内保管

2、出院后，医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕方与圆，有护士按规定排

列顺序整理好，作初步的装订，待病案室工作人员回收逍遥游教案，妥善管理和保存

•

精品资料

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、住院期间，护士应遵守“病历书写规范和保存制度”及“保护性医疗制度”

①病历要妥善保存，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历

②本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历

③未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料重阳木。司法机关、医疗保险

要调查病历阿格尼丝，亦须经医务科同意

④患者若需要复印病历资料，由科室领导根据患者的要求以及《医疗事故处理

条例》规定能提供患者复印病历资料的范围十八大学习笔记，向医务科提出申请批准严浩，指定人员将病历送

到指定地方复印

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