(完整版)口腔门诊病历书写规范

口腔门诊病历书写规范

病历书写项目：

1、病历书写总要求

2、病历首页

、主诉

4、现病史

5、既往史、家族史

6、体检/查体

7、诊断

8、处置

9、签名

病历书写总要求：

1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，

错别字；更正笔误用双线划在错字上孟九，原字迹可辨认；审查修改病历僵蚕的作用与功效,应注明修改日期双爱,修改人

员签名同等学历考研，保持原记录清楚可辨qq如何发信息。

2、语言通顺油烟机怎么清理油污，术语正确，绘图标记正确。

、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历初一下册地理期中试卷。复诊指主诉牙（主诉病）的继续。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况damn right，禁止在误、漏原位处修改火烧云ppt。

病历首页的书写：

1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线

片号、病理号三八妇女节贺卡手工。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”顾城之死。

存档病历首页应另外记载以下内容：

、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称关于五一劳动节的手抄报。

4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名世界卫生组织标志。

主诉的书写：

1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）

2、有些主诉可不含症状或发病时间

、复诊：同一患牙或疾病写后自觉症状狗狗小说。

现病史的书写：

主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经掀起你的盖头来歌词，目前情况中国鬼事。

既往史、家族史、全身情况的书写：

1、正确记录患者陈述（与本病有关的）

2、无陈述时记明情况。

口腔专科检查的书写：

1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。

2、检查原则：应根据主诉五官新说，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量

做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。

一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业

1、龋齿、牙髓及根尖病

主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度新中国的变化。

拍X线片者奥巴，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况舞低杨柳楼心月 歌尽桃花扇底风。

正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

必要的牙髓活力检测。

正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况心疼的感觉。

2、复诊：

详细记录主诉牙（主诉病）上次后反应及本次检查中所见银行风险。检查项目应记录。检查项

目中如未记录的则视为阴性结果。

二．牙周专业

1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、

牙列缺损等安妮宝贝的书。

2、牙周系统病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙

石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、设计谁是万兽之王。

、正确记录X线片及其他辅助检查所见。

4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。

5、复诊：详细记录上次后反应及本次检查中所见。

三．粘膜专业

1、正确记录

粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。

与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。

2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

、详细记录上次后反应及本次检查所见金鹰节颁奖晚会2016完整版。

四．口腔外科

1、详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见笔记本怎么调节屏幕亮度。

2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见寻身边的感动。

、口腔颌面外伤。

伤位、伤情、失血量及全身情况。

紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）晚安祝福。

4、关节疾患、炎症、肿瘤清晰的反义词。

详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况国学培训，淋巴结表现及全身一般情况。

开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。

6、正确记录其他阳性所见。

7、复诊：详细记录上次后反应及本次检查中所见今天是什么日子为什么放鞭炮。

五．正畸专业

1、完成病历首页的正常程序书写新起点，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。

2、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）头部手法。

姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始

日期。

按要求填写口腔一般情况。

正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系泰拳比赛视频。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、

错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无

阳性所见时记录“－”。

正确描述和记录X线片所见。

、复诊：详细记录上次后情况及本次检查所见。

六．修复专业

1、正确记录牙体缺损所见：基牙位置、形态、有无缺损、情况（牙髓及无髓牙情况）、

松动度、牙龈、牙周袋、合关系。

2、正确记录牙列缺损所见：缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。

、正确记录牙列缺失所见：

牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突道德缺失。

咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜make you feel my love歌词。

垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况质量月活动方案。

4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等哪个品牌路由器好。

5、正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。

6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。

7、复诊：后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果快乐大本营的开场曲。

诊断的书写：

1、诊断依据充分、诊断名称正确。

主诉牙（主诉病）的诊断妈妈一起收 完。其他病的诊断疼爱歌词。

2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”顾城诗全编。

、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录无花果汁的功效与作用。

处置的书写：

1、设计

简明设计方案电脑开机时噪音大。前提是取得患者或其监护人的同意。

设计合理，必要时附以图示。

正畸科设计应详细记录患者或患儿家长要求、目的；活动矫正器设计图示、日期、签

名写给语文老师的教师节祝福语。

专科病历中详细记录设计筋疲力尽。

2、临床技术操作

详细记录过程、操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓

情况）。

按照质量控制指标完成过程。

疑难病超过疗程理想是，应及时请上级医师会诊并详细记录itunesstore无法连接，必要时由会诊医师填写会诊意见。

主诉牙预约或阶段结束后定出复诊日期晕厥的原因。

、临床用药

详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。

签名、盖名章的书写：

1、经治医师、指导医师签全名m理财，签名字迹清晰。在签名上盖名章。

2、复诊与初诊病历书写要求相同创意贺卡。