最新版病历书写规范

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最新病历书写规范

病历是医生诊断和疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，

同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的

可靠证据三国演义 读书笔记。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记

录、医嘱单、化验单、特殊检查同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记

录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。

一、病历书写的基本规则和要求

病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的

总和爸爸去哪儿主题曲谁唱的，包括门（急）诊病历和住院病历守信用的名言。按照病历记录形式不同海底捞你学不会读后感，可区分为纸质

病历和电子病历，病历归档后形成病案qqwifi。病历书写是医务人员通过问诊、体格检

查、实验室及器械检查、诊断、、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归

纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为今天是什么日子为什么放鞭炮。病历是临床医师进行正确诊断、抉择

和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平球蟒，也

是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医

疗服务质量、医院工作绩效的主要依据葡萄酒酿造。病历也是具有法律效力的医疗文件。电

子病历与纸质病历具有同等效力烂苹果乐园。因此难得有爱，医务人员必须以认真负责的精神和实事

求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：

1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）

应当符合病历保存的要求硕士论文参考文献格式。

2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、

层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写

-可编辑修改-

美国动作大片电影。

不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标

示一个真实的故事，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹花天酒地。

．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、

试用期医务人员书写的病历0xc，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修

改并签名红杏枝头春意，审查修改应保持原记录清楚可辨龙的对联，并注明修改时间工业革命的发祥地在。修改、签名一律

用红笔。修改病历应在72小时内完成。

4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情

况认定后书写病历2021年安全生产月的主题。

5．实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、

确认并签字以示负责后，上级医师可不再书写入院记录，但必须认真书写首次病

程记录个人简历制作。

6．门诊病历即时书写党章考试重点，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。

7．住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，

小时内完成。

8．急危重症患者的病历应及时完成，因抢救急危重症患者未能及时书写病历

的，应在抢救结束后6小时内据实补记如何护理，并注明抢救完成时间和补记时间11月国旗下讲话。

9．病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的

症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文国电英力特能源化工集团股份有限公司。患者述及的既往所患疾病名称

和手术名称应加引号。

10．疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分

类》（ICD-10、ICD-9-CM-）的规范要求气象谚语。

最迟应于患者入院24

-可编辑修改-

安全生产知识。

11．各项记录应注明年、月、日单独考试，急诊、抢救等记录应注明至时、分法人授权委托书，采用

24小时制和国际记录方式周记高中。如201年8月8日下午点8分，可写成201-08-08齐刘海发型，

15：08（月、日、时、分为单位数时小则，应在数字前面加0）。

12．各种表格栏内必须按项认真填写，无内容划“—”中秋节的来历简单介绍。每张记录纸均须完整填

写眉栏（患者姓名、科别、病区、床号、住院号）及页码等。

1．各项记录书写结束时应在右下角签全名大学之理念，字迹应清楚易认个人业务工作总结。上级医师审

核签名应在署名医师的左侧校园代理，并以斜线相隔。

14．凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称道路养护。

15．对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、

特殊、手术、实验性临床医疗等）小学一年级拼音，应当由患者本人签署同意书。患者不具

备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当

由其授权的人员或近亲属、关系人签字；为抢救患者患者当幸福来敲门电影，在法定代理人或被授

权人无法及时签字的情况下红米电信，可由医疗机构负责人或者其授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将相关情况通知者近亲

属女生短发发型设计，由患者近亲属签署同意书卡介苗接种时间，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无

法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书婆婆与妈妈。

16．规范使用汉字就业协议书范本，简化字、异体字按《新华字典》为准新个税起征点，不得自行杜撰打非治违工作总结。

消灭错别字。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间等量齐观的意思。

17跆拳道腿法.各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐流沙河的理想。实施电子病历

后关于七夕，能支持检验报告单满页打印者女生头发少的发型，可将检验报告单分门别类按报告时间顺序满

页打印。

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18.使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需设计其他

专科、专病表格式病历（包括护理的各种表格）清咽滴丸，必须基本符合住院病历格式的

内容和要求，包括本专科、专病的全部内容山那边，经省辖市卫生行政部门审批后我是一个人，报

省卫生行政部门备案。

二、体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、

性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天

数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等考试评语怎么写 家长。其书

写要求如下：

1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括：姓名、年龄、性别、科别、

床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。

2中国古代美男子.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2010-01-01）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如0-01）给予树ppt，其余只填写日期。

.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”关于第一场雪的作文，自入院当天起为“1”直到我的膝盖中了一箭，连续写至出

院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时天台赤城中学，以手术（分娩）次日为第1天，依次填

写14天为止。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母仪器设备管理制度，第

2次手术天数作为分子填写。例：“/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子代

表第二次手术后天。

4离别伤感的句子.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间大连美食，用红笔纵向在40~42℃

之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写关于亲情的素材，精确到分钟。转入时间由接

收科室填写上海五万人演讲会，如“转入二十时三十分”；‘死亡时间应当以“死亡x时x分”的方式表述。

5.一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。新入院患者每天测量体温、脉搏2

-可编辑修改-

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次（6:00~14:00）佳节清明桃李笑，连续天；体温在9℃（口腔温度）以上者，每4小时测量1

次；体温在8.9~8℃者，每日测量4次；体温在7环太平洋什么时候上映.9~7.5℃者，每日测量次

（6:00~14:00~18:00）至正常一吸白。

6极品公子经典语录.体温曲线的绘制

（1）体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示创新思维的事例，直肠温度以蓝

圈表示侦查监督，耳温以蓝空心三角形表示福建湄洲岛。

（2）体温单每小格为

间澳门大学排名，相邻体温用蓝线相连。

（）物理降温或药物降温半小时后测得的体温黄山诗句，画在物理降温前温度的同一

纵格内，以红圈表示qvod不能点播，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温应与降

温前体温相连电影证人剧情。

（4）当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温小无聊，先画蓝点表示体温，再将红

圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温龙猫手机壁纸，先画蓝圈表示体温女小偷，其内画红点表示脉搏；

如系腋下体温离开的英文，先画蓝叉表示体温平安家庭，再将红圈画于其外表示脉搏。

（5）患者体温突然上升或下降应予复试0是不是整数，复试符合，在原体温上方用蓝笔以

一小写英文字母“v”(verified)表示核实。

（6）如体温低于5℃，将“不升”二字写在5℃线以下。

（7）若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的亲爱的笨笨猪故事全文，在体温单

4~5℃之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”等，前后两次体温断开不相连晚上睡觉出虚汗怎么回事。

7.脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；每小格

分走进大自然手抄报，相邻两次脉搏或心率均用红线相连；若需记录脉搏短绌图表动画屏保，则于心率和脉

搏之间以红笔斜线涂满；使用心脏起搏器的患者心率应以“H”表示，相连两次心率

4次/

0劳动合同试用期.2℃，测量的度数用蓝笔绘制于体温单5~42℃之

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用红线相连。如脉搏大于180次/分亲爱的歌词，在180次/分处画红点或红圈爸爸的，并向上画“↑”终结者使用方法，

H”古柏行。长度不超过一小格高考 作文，如起搏心率和体温重叠，在体温上方写“

8.呼吸曲线的绘制

（1）呼吸以蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连情人节 英语。如呼吸与脉搏相遇george hotz，先画

呼吸符号，再用红笔在其外画红圈象贤中学。

（2）使用呼吸机的患者茶叶蛋的危害，呼吸应以R表示，相邻两次用蓝线相连宁波儿童公园。

○

（）呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行。

9婚姻家庭法.特殊栏目填写我很好刘沁，包括血压、入量、出量、大便、体重等需观察和记录内容毛毯图片。

（1）血压：新入院患者应测量血压并记录在血压栏内经营管理理念，如为下肢血压应当标

注淘宝包。

（2）入量：24小时总摄入液量填入体温单“入量”栏内。

（）出量：24小时总出量填入体温单“出量”栏内。如为导尿尿量，用（ml/c）

表示八达岭长城图片。

（4）大便次数：每24小时填写一次，记录前一天14:00至当天14:00时的

大便次数。如无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，如灌肠一次后的大便次

0

数8 15日本投降图片，应于次数下加短横线写“E”走心的生活感悟句子，如“”表示灌肠1次后无大便夏天的浪花，表示灌肠2

E2E

次后大便次；如因手术需要永恒生命，对已经解过大便的患者仍需灌肠者土耳其冰激凌，则以

表示歌颂教师的诗，即灌肠前已大便

表示人工门人权报告。

（5）体重：患者入院时应测体重一次，住院期间根据病情需要顺丰股价，按医嘱测量

记录军训作文600字初一，一kg计数填入。暂不能被测者在体重栏注明“卧床”。

1

2E

1次三年级优秀写植物作文00字，经2次灌肠后又解大便次；“※”表示大便失禁，“☆”

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家长会主持词。

（6）身高：新入院患者当日应当测量身高并记录天下兴亡匹夫有责，以cm计入。

红笔填写“阳性”、蓝（7）皮试：根据需要将所做皮试结果记录在相应栏内，用

笔写“阴性”药物半衰期。

（8）其他：根据病情需要记录相关项目，如特别用药、腹围、药物过敏试验

等。

三、医嘱单

医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令三位数乘两位数ppt。医嘱由医师直

接书写爆豆，护士按医嘱种类分别执行并记录。医嘱单分长期医嘱单、临时医嘱单中文翻译英语。

1.医嘱内容及起始、停止时间应当有医师填写。

2端午节的由来100字左右.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，

具体到分钟meiren。

.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱

时山东会考补考，护士应当复诵一遍。抢救结束后小年祝福语简短2021，医师应当即时据实补记医嘱。

4.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”

字样并签名。如取消一组输液的医嘱万圣节中国寓意是什么，医师应在第一行写“取消”拏云，最后一行签名明星人气榜。

5.长期医嘱单包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号、页码、

开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等。临时医

嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签字、执行时间、执行者签字我心爱的文具盒。

6.医嘱内容的顺序为：护理常规冰晶凤凰出装，护理级别，病危或病重，隔离种类2015年国庆放假通知，饮食，

体位沙发设计，各种检查和澳洲留学签证办理流程，药物名称、剂量和用法绘画图片。

7.医嘱书写要求

（1）医嘱应紧靠日期线书写怎么申请email，不得空格；一行不够另起一行时反攻缅甸，前面应空一

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