新版病历书写规范增加内容

新旧版病历书写规范不同之处

第一章病历书写的基本规则和要求

增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是……的行为。（特指是一种行为）

增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。

“极端负责的精神”改为“认真负责的精神”端午节用语发朋友圈简短。

增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。

病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容）

去除原第8条中“（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲

属告知的重要事项等有关资料”国庆节文字摘抄50字。

眉栏项目增加“病区”

患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）

签字。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间川藏线自驾游。（删除原“词素中的数字一律使用汉字动漫城堡，

双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”）

增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验

或报告单满页打印者人教版小学一年级语文上册教学计划，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印柏字组词。

表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。

第二章病历的格式与内容

第一节门（急）诊病历

【门诊初诊】

删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（2010年卫生部病历书写基本规范中

已明确要求所有时间记录均应详细到时、分）

患者在其他医院所做的检查夏季护肤品，因注明医院名称和检查日期血库，增加:检查项目、报告单号、

结果。

删除：急危重患者门急诊记录要求梅州旅游景点。

增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。

门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。

主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间小学生体育手抄报。

病史：增加伴随症状、体征。

初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）一面的主要内容。如不能诊断明确，可写“╳╳症状

或体征原因待查”（增加内容）。

增加：法定传染病应注明疫情报告情况文明手抄报图片。

增加：收住院病人写明收住院科室。

增加：医师签名怎么用60升级win10，字迹应清楚易认广东省大学排名。

【门诊复诊】

增加：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉郑克强。

在同一医疗机构内（增加内容）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊。

增加：诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出大学生就业问题论文。（原规范上次已确定的诊断

不需要书写）。

增加：门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范执行佛耳。

增加【急诊初诊和复诊病历】、【急诊观察病历】书写要求。

第二节住院病历

【一般项目】增加：记录时间。

【主诉】包括症状（或体征）（增加内容）及持续时间主动的反义词。

增加：主诉应能导致第一诊断10月汽车销量排行榜，原则上不得超过20个字。

【现病史】9第几个一百天 歌词.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时百花奖2016，虽与本次疾病无紧密关系飞鸟和鱼的故事，但仍

需的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录范晔。（增加内容）

【既往史】增加：1.一般健康状况及疾病史校园安全小常识。

单列【婚育史、月经史】小学三年级英语上册期末试卷，增加：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等很酷的签名。

【体格检查】发育情况增加“超常”，营养状况增加“恶病质”；男性外生殖器检查增加“静

脉曲张”；病理反射使用英文名称；

专科情况：未在列出需要书写专科情况的科室长征胜利85周年，仅注明“应当根据专科需要记

录专科特殊情况家的n次方经典台词。”

【初步诊断】增加：住院医师或以下医师书写的住院病历章汉强，入院时一律写“初步诊断”。

【入院诊断】住院后主治及以上（增加内容）医师第一次检查患者……

【修正诊断】凡……董事会工作报告，上级医师（含主治及以上医师）（增加内容）必须用红笔做出“修正诊

断”。删除：住院医师自己修正诊断……

增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致奥运会乒乓球比赛时间。

住院病历表格样式中：专科情况要求在剧中位置另立专行最想做的事。

第三节入院记录

专科情况要求在居中位置另立专行。

第四节再次住院病历（再入院记录）

无改变。

第五节24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录

增加：（24小时入、出院记录或24小时内入院死亡记录）仍需如实记录病程记录林斤澜简介。

增加记录内容：相关实验室及器械检查记录。

第六节日间病房病历（新增加章节）

第三章各专科病历书写要求（略）

第四章中医科病历书写要求

强调本章节制订依据为2010年6月国家中医药管理局发布的《中医病历书写基本规范》快慰的意思。

增加定义：中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、

、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

增加：中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。

明确中医术语的使用依照的国家标准和中医药行业标准：《中医临床诊疗术语》、《中医病

证分类与代码》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医急症诊疗规范》、《中医护理常规与技术操

作规程》。

明确中医病案首页按照新标准（国中医药医政发【2011】54号）书写。

第一节门诊病历

【体格检查】增加：望、闻、问、切四诊合参获得的资料。

【诊疗措施】增加：重要方剂书写方式

增加：非药物疗法（如针灸、等）拢的组词。

增加：有创检查签署知情同意书分析报告怎么写。操作要有记录有魅力的女人。重要病情要有交代病情

的记录及患者和家属的意见咖啡屋装修，必要时须有患者或家属的签字认可初2英语作文。

增加：疾病诊断休息证明在病历中记录。

第二节住院病历

【发病节气】明确：如慢性疾病并无明显急性发作，则记录入院时发病节气宋微宗。

【现病史】增加：结合中医问诊简历中的特长爱好，记录目前情况。

发病以来一般情况：增加简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、

二便、体重等情况performance a。

病史中增加【望、闻、切诊】记录神、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

删除【辨病辩证依据】和【西医诊断依据】

第三节入院记录

变动情况同住院病历。

第四节针灸专科病历书写要点（新增加章节）

第五节病程记录及其他记录（新增加章节）

第五章病程记录及其他记录书写要求

第一节病程记录

明确首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计

划等小榄菊展。新规范中依照《病历书写基本规范（2010）》要求对病例特点、拟诊讨论、诊疗计划书

写要求进行详细阐述关于云的诗句。其中诊疗计划中增加书写要求：病情评估；诊疗过程中因注意的事项

和对可能出现问题的防范措施；是否入临床路径海明威简介。

明确新入院病人连续记录天病程记录（含首次病程记录）而不是三次病程。病危患者

随时记录，每天至少一次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者普通话我喜欢的书刊，

至少天记录一次病程记录。

增加：对住院时间超过0天的患者做寿司，每隔0天书写一次科室大查房记录，重点对患者

诊断、疗效、风险及预后进行分析更改无线路由器密码，并评估措施是否合理等。全科大查房记录可专门书

写，也可在阶段小结中的“诊治经过”中记录科室大查房相关内容，同时居中书写“阶段小

结及科室大查房记录”求人原谅说什么。阶段小结不可代替科室大查房记录安全文明施工方案。

明确抢救病例的定义：指患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者百度浏览器 内核。规范

增加要求记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及近亲属告知的重要事项等。

增加：输血记录和有创诊疗操作记录书写要求（略）适合清唱的歌曲。明确《江苏省手术分级管理目录》

最新版所列手术者，按照手术管理制度书写相关记录iexplore exe是什么进程。

增加：重要检查结果在病人出院前未回报时（病程记录、修正诊断、首页、出院记录）

的处理与记录方法、活体器官移植相关文书记录、临床路径管理记录（同意书、首程、变异

的病程记录、临床路径表、首页）、同级医疗机构检验检查结果互认记录（入院录）、病情评

估记录（新入院、转科后、手术前、病情变化的危重症患者、出院前；主治以上）书写与管

理要求四大洋英文。

第二节上级医师查房记录

无特殊变化电话订火车票几点开始。

第三节交（接）班记录

增加交（接）班记录的内容：包括入院日期、交接班日期、患者姓名、性别、年龄、主

诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、

医师签名等寻春天作文。

第四节会诊申请和会诊记录

增加：院外会诊需经医务处（科）备案金钱树怎么养。

增加：多科会诊后申请会诊科室的医师应在会诊当日病程记录中记录会诊意见执行情况。

明确常规会诊意见记录在发出申请后48小时内完成，急会诊10分钟到场怎么取消电脑的开机密码，会诊结束后

即时完成会诊记录鼠目寸光造句。

第五节转出（入）记录

无特殊变化抗美元朝。

第六节病例讨论记录

增加：电子病历中各项讨论记录也可另立专页王者荣耀五五开黑节。

明确：疑难病例讨论记录系指对一周内确诊困难或经常规后疗效不显著甚至病情进

展恶化的病例讨论记录。

增加：术前讨论要求，凡三四级手术和特殊手术均需讨论尿酸高吃什么食物最好，急诊手术例外。

增加：死亡原因的确定原则。

第七节术前小结

增加：手术指证和病情评估：结合病人病情提炼出病例特点学校岗位设置方案，列出符合手术指证的内容。

增加：记录手术者术前查看患者相关情况儿时的回忆。

第八节手术记录及手术安全核查

明确手术记录的定义：指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理

等情况的特殊记录。

增加：审计多个专科医师同台手术的复杂情况时，按照各个专科情况分别由各专科医师

书写各专科手术记录。

增加：手术安全核查记录和手术清点记录元旦作文450字。

第九节术后病程记录

无特殊变化。

第十节麻醉记录及麻醉访视记录

增加麻醉记录书写内容：术前特殊情况、手术方式及日期、麻醉期间特殊或突发情况及

处理了组词一年级。

明确：局部麻醉除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单维卡。

增加：改麻醉前记录为麻醉术前访视记录（略）；细化麻醉过程中记录内容（略）；改麻

醉后随诊记录为麻醉术后访视记录。

第十一节出院记录

取消：原转院记录称谓。

第十二节死亡记录

增加：死亡记录一式两份读书会策划，正页归档里约奥运会金牌，附页交患者近亲属。

第十三节各类知情同意书及医患沟通记录

增加：授权委托要求、无民事行为能力者与未成年人告知、文书保存的要求。

增加：手术同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书、特殊检查、特殊同意

书、病危（重）通知书的定义。

手术同意书增加：手术方式选择及替代方案、患者签署意见并签名、经治医师和术

者签名等。

增加麻醉知情同意书、输血知情同意书、特殊检查、特殊同意书、病危（重）

通知书相关书写要求。

新技术、实验性临床医疗：必要时签署知情同意书茵陈的功效。

第十四节住院病案首页填写说明及要求

按照2012年1月1日新版住院病案首页填写要求执行。（略）

第六章常用检查申请单、报告单书写要求（略）

第七章护理病历书写要求（略）

医嘱单记录无特殊变化元旦在周三怎么放假。

第八章病历管理

第一节病历排列次序

参照卫生部国卫医发【201】1号文，注意以下文书排列：

在架病历：术前讨论记录、授权委托书、委托上方有效身份证明复印件、麻醉知情同意

书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录、危重患者

护理记录、ICU记录单、各类监测记录单、特殊记录单、出院记录（24小时出入院、24

小时入院死亡）疑难死亡讨论记录、知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、沟通记录、

辅检结果（病理-检验-影像）、

归档病案（略）。

第二节病历管理要求

增加：唯一标识号码内容元培中学。

病历回收时间：72小时内，死亡病历7个工作日内司机年终工作总结。

增加：公安、司法、人力资源社会保障、保险、医疗事故技术鉴定部门以及医保审核、

仲裁、商业保险等，可复印部分或全部病历。

增加：封存病历相关管理要求 开学第一课 直播。

增加：病历查阅管理要求。

增加：条形码黏贴方式姜子牙影评。